Évaluation gériatrique et polymédication : comment le pharmacien peut contribuer à la révision des ordonnances

Cette situation n'est pas sans conséquences : les interactions médicamenteuses, les prescriptions potentiellement inappropriées et les effets indésirables liés aux médicaments (EIM) sont la troisième cause d'hospitalisation évitable chez les personnes âgées. Face à ce défi, le pharmacien, qu'il soit officinal ou hospitalier, dispose d'outils spécifiques et d'un rôle reconnu dans la révision et l'optimisation des ordonnances gériatriques.

Comprendre la polymédication chez la personne âgée

Les facteurs aggravants liés au vieillissement

Le vieillissement physiologique modifie profondément la pharmacocinétique (ce que le corps fait au médicament) et la pharmacodynamique (ce que le médicament fait au corps) :

• Diminution de la fonction rénale : la créatininémie peut masquer une insuffisance rénale réelle chez le sujet âgé maigre. Beaucoup de médicaments ont un risque de surdosage accru en cas d'insuffisance rénale.
• Diminution de la fonction hépatique : le métabolisme de nombreux médicaments est ralenti, augmentant leur demi-vie et leur concentration plasmatique.
• Augmentation du tissu adipeux : les médicaments liposolubles (benzodiazépines, certains antidépresseurs) s'accumulent davantage dans les tissus.
• Diminution de l'albumine sérique : la fraction libre (active) des médicaments fortement liés aux protéines plasmatiques est augmentée.
• Sensibilité accrue aux effets indésirables : en particulier les effets anticholinergiques (confusion, rétention urinaire, constipation) et les effets cardiovasculaires.

Les conséquences cliniques de la polymédication

La polymédication chez le sujet âgé est associée à un risque significativement accru de :

• Chutes (médicaments hypotenseurs, benzodiazépines, antipsychotiques).
• Confusion et syndrome confusionnel aigu (anticholinergiques, opioïdes, corticoïdes).
• Hospitalisations évitables (EIM graves, décompensations cardiaques).
• Non-observance (ordonnances trop complexes, trop de prises quotidiennes).
• Interactions médicamenteuses cliniquement significatives.

Les outils d'identification des prescriptions potentiellement inappropriées

Le pharmacien dispose de plusieurs outils validés scientifiquement pour identifier les médicaments potentiellement inappropriés chez la personne âgée. Ces outils, développés à partir de consensus d'experts, sont progressivement intégrés dans les logiciels de gestion officinale et hospitalière.

La liste de Beers

Développée aux États-Unis par l'American Geriatrics Society et mise à jour régulièrement, la liste de Beers recense les médicaments potentiellement inappropriés. Bien que son contexte soit américain, elle reste une référence scientifique utile, notamment pour les médicaments à effets anticholinergiques et pour les benzodiazépines.

L'échelle anticholinergique

La charge anticholinergique cumulée d'une ordonnance est un indicateur de risque de syndrome anticholinergique (confusion, rétention urinaire, constipation, sécheresse buccale, tachycardie). Plusieurs échelles permettent de calculer ce score (ACB, DBI, ARS). Un score élevé doit alerter sur la nécessité de réévaluer les médicaments.

Le rôle du pharmacien dans la révision médicamenteuse

En officine : le bilan de médication

Le bilan de médication partagé (BMP), entré dans le droit commun en 2021, est l'outil formel qui permet au pharmacien d'officine de conduire une révision structurée de l'ordonnance, en coordination avec le médecin traitant. Pour les patients polymédiqués âgés, le BMP permet de :

• Recenser l'ensemble des médicaments pris (prescrits, automédication, compléments alimentaires).
• Identifier les duplicats thérapeutiques et interactions (via critères STOPP/START).
• Repérer les médicaments non adaptés à la fonction rénale/hépatique actuelle.
• Proposer des simplifications d'ordonnance pour améliorer l'observance.

En EHPAD : la collaboration avec le médecin coordonnateur

En EHPAD, le pharmacien référent joue un rôle central. En collaboration avec le médecin coordonnateur, il peut :

• Participer aux révisions annuelles : apporter son expertise sur les prescriptions inappropriées dans le projet de soins individualisé.
• Analyser les ordonnances des nouveaux entrants : identifier rapidement les problèmes dès l'admission.
• Contribuer à la politique du médicament : aider à définir la liste des médicaments préférentiels.
• Former les équipes soignantes : sensibiliser aux effets indésirables spécifiques et signaux d'alerte.

La PDA comme outil d'aide à l'observance et à la révision

La Préparation des Doses à Administrer (PDA) est particulièrement pertinente dans le contexte de la polymédication gériatrique. Elle facilite la révision des ordonnances :

• Visibilité sur la complexité : lors de la préparation, le pharmacien analyse chaque prise, identifiant naturellement les anomalies (duplicats, doses, incompatibilités).
• Simplification des horaires : le passage en PDA permet de rationaliser les horaires de prise avec le prescripteur.
• Détection de la non-observance : les retours de piluliers non consommés sont des indicateurs précieux.

Les limites et les précautions

La révision médicamenteuse par le pharmacien a des limites qu'il convient de respecter :

• Le pharmacien ne prescrit pas : toute modification doit être validée par le médecin.
• Les outils (STOPP/START) sont des aides à la décision : une prescription jugée inappropriée peut être justifiée par des éléments cliniques que le pharmacien ignore.
• Démarche collaborative : elle doit s'inscrire dans un échange interprofessionnel, sans prise en charge unilatérale.